Ann Lewandowski tahu semua tentang manajer manfaat farmasi, atau PBM, perusahaan yang membentuk pasar obat AS. Pekerjaannya, sebagai penasihat kebijakan di pembuat obat Johnson & Johnson, adalah untuk memberi tahu kelompok pasien dan dokter tentang peran PBM dalam harga obat yang tinggi.
Berbekal pengetahuan itu, Lewandowski mengajukan gugatan yang berpotensi inovatif pada bulan Februari. Namun, alih -alih menargetkan PBM, ia mengejar sebuah perusahaan besar yang menggunakan satu – majikannya sendiri, Johnson & Johnson.
Lewandowski menuduh dalam gugatannya bahwa dengan berkontraksi dengan skrip PBM Express, yang merupakan bagian dari raksasa asuransi Cigna, Johnson & Johnson – yang memecatnya pada bulan April – gagal dalam tugasnya untuk memastikan harga narkoba yang wajar untuk lebih dari 50.000 karyawan AS.
Dengan memilih rencana skrip ekspres, ia menagih, J&J biaya karyawan “jutaan dolar dalam bentuk pembayaran yang lebih tinggi untuk obat resep, premi yang lebih tinggi, deductible yang lebih tinggi, koin yang lebih tinggi, copay yang lebih tinggi, dan upah yang lebih rendah atau pertumbuhan upah yang terbatas.”
Lewandowski, 40, dari luar Madison, Wisconsin, bergantung pada obat multiple sclerosis yang mahal. Dia mengajukan gugatan, katanya, karena dia “mengalami kesulitan menyelaraskan posisi kebijakan” yang dia laporkan sebagai karyawan J&J “dengan tindakan yang saya alami sebagai pengguna rencana kesehatan.”
Dalam beberapa tahun terakhir, praktik bisnis buram PBM telah menarik api. Komisi Perdagangan Federal sedang melakukan penyelidikan panjang terhadap tiga perusahaan terbesar dan menggugat mereka pada bulan September, menuduh perusahaan menaikkan harga insulin. Tagihan bipartisan di Kongres akan menghidupkannya. Dan bisnis seperti biaya Mark Cuban plus obat -obatan dan “PBM transparan” yang lebih kecil telah mencoba menyapih perusahaan farmasi dan rencana kesehatan dari ketergantungan mereka pada PBM besar.
Tetapi gugatan Lewandowski pergi ke tempat sensitif yang telah diabaikan hingga saat ini: bahasa dalam RUU alokasi 2021 yang merevisi Undang -Undang Keamanan Penghasilan Pensiun Karyawan 1974, yang dikenal sebagai ERISA. Hukum asli berfokus pada menghentikan rencana pensiun yang curang.
Gugatannya didasarkan pada bahasa kongres yang menetapkan bahwa persyaratan hukum manajemen yang bijaksana mencakup kesehatan serta manfaat pensiun. Dengan memberi para pekerja rencana kesehatan, pengusaha tidak “membantu Anda. Mereka memegang uang Anda dan menginvestasikannya dalam kesehatan Anda,” kata Barak Richman, seorang profesor hukum kesehatan Universitas George Washington.
Pada bulan Juli, gugatan serupa diajukan terhadap Wells Fargo, dan lebih banyak gugatan yang sedang dikerjakan.
PBM menuntut diskon dan potongan harga dari pembuat obat, yang membuat produsen mengenakan biaya daftar yang lebih tinggi, yang dapat menaikkan harga yang dibayar pasien di apotek. Pada saat yang sama, apotek ritel mengatakan PBM mengarahkan mereka keluar dari bisnis dengan membayarnya kurang dari apa yang PBM menagih rencana kesehatan – praktik yang dikenal sebagai harga penyebaran. Pasien biasanya tidak tahu apa yang akan mereka bayar untuk obat, dan tidak juga majikan mereka, karena banyak kontrak PBM mengandung klausa nondisclosure.
Ketidakpuasan dengan status quo dan ketakutan akan pertanggungjawaban mendorong pengusaha untuk beralih dari PBM “tiga besar” ke “PBM transparan,” yang tidak menyentuh keputusan harga dan pilihan obat mereka.
“Kami membawa sembilan Fortune 500-an tahun ini, 1,2 juta pasien,” kata AJ Loiacono, CEO Capital RX yang berbasis di New York City, sebuah PBM yang didirikan pada 2017. Menurut survei baru-baru ini, sebanyak setengah dari pemberi kerja AS sedang mempertimbangkan untuk beralih.
Kuba, dalam sebuah wawancara dengan KFF Health News, mengatakan dia telah mengatakan kepada ratusan eksekutif Fortune 500, dalam pertemuan satu-satu dan dalam kelompok, bahwa mereka membayar lebih dari rencana manfaat narkoba yang cenderung menggemukkan dompet PBM besar.
“Kau ditipu,” kata Kuba dia memberi tahu mereka. “Anda tidak begitu memahami elemen -elemennya, dan itu membuat Anda menghabiskan uang dan membebani Anda. Dan sekarang Anda akan digugat. Ini bukan pertanyaan jika tetapi pertanyaan kapan.”
Menekan kartel pembelian
Miliarder, yang meluncurkan Mark Cuban Cost plus obat -obatan pada tahun 2022 untuk menjungkirbalikkan Pasar Obat Bizantium $ 500 miliar AS, yakin bahwa setelan Lewandowski dan yang lainnya akan mengakhiri dominasi PBM besar, yang mengendalikan 80% dari bisnis.
Biaya plus obat membebankan markup 15% lurus dengan biaya pemrosesan kecil untuk 2.500 obat yang dijual, sebagian besar dari mereka obat generik, kata co-founder Alex Oshmyansky. Hampir 3 juta pelanggan – individu, rencana kesehatan, dan PBM transparan – tampaknya menghemat uang dalam banyak kasus.
PBM besar mengatakan daya beli mereka dan akses eksklusif ke informasi memungkinkan mereka untuk menghemat uang untuk perusahaan asuransi, pengusaha, dan pasien. Para kritikus mengatakan mereka membaca hingga 25% dari pasar obat, mungkin $ 100 miliar per tahun, menurut Oshmyansky. Strategi buram dan konflik kepentingan, kata para kritikus, seringkali menghasilkan pasien termiskin dan paling sakit yang membayar paling banyak untuk obat -obatan.
Tiga PBM berjumlah “kartel pembelian,” kata Oshmyansky dalam sebuah wawancara dengan biaya plus 'kantor pusat Dallas, begitu kantor Broadcast.com, perusahaan radio internet yang menjadikan Kuba miliar dolar pertama ketika ia menjualnya kepada Yahoo pada tahun 1999. “Mereka membeli semua obat -obatan, mereka mendongkrak harga, dan kemudian mereka menjual kembali mereka.”
Richman dan Amy Monahan dari University of Minnesota berpendapat dalam sebuah artikel jurnal tahun ini bahwa Departemen Tenaga Kerja, yang sebelumnya telah memfokuskan pengawasan ERISA pada tunjangan pensiun, harus mengeluarkan standar untuk penggunaan dolar perawatan kesehatan berdasarkan hukum.
Ketika perusahaan “mengadakan kontrak bodoh dengan perusahaan asuransi atau PBM, bisa dibilang mereka melanggar ERISA,” kata Richman. “Mengambil hukum dengan serius akan benar -benar mengharuskan pengusaha, yang menghabiskan setengah dari dolar perawatan kesehatan di negara itu, untuk membelanjakan uang itu dengan cara yang sangat berbeda.”
Namun, beberapa pakar pasar obat meragukan tuntutan hukum ERISA akan berhasil. Saluran Uang PBM yang kompleks “membuat sulit untuk membangun kasus,” kata Stacie Dusetzina, seorang profesor kebijakan kesehatan di Fakultas Kedokteran Universitas Vanderbilt. “Anda mungkin berpikir perusahaan Anda membayar lebih, tetapi relatif terhadap apa?”
Komite Industri ERISA, yang melobi Kongres untuk beberapa perusahaan AS terbesar, meminta Kongres untuk memberikan PBM tugas khusus untuk mewakili kepentingan keuangan klien mereka, kata Melissa Bartlett, wakil presiden senior kelompok itu untuk kebijakan kesehatan. Itu bisa mengharuskan pasien untuk menuntut PBM daripada majikan mereka.
Beberapa pengusaha besar sudah mengubah rencana narkoba mereka.
Pada tahun 2019, Connecticut menjadi pelanggan PBM pertama CVS untuk menegosiasikan struktur biaya transparan. Kontraknya membutuhkan 100% rabat obat diteruskan ke negara bagian dan menghilangkan harga penyebaran.
Negara memutuskan untuk melangkah lebih jauh ketika mencari kontrak baru untuk 214.000 karyawannya tahun ini, kata Joshua Wojcik, Direktur Kebijakan dan Manfaat Kesehatan di Kantor Pengawas Keuangan Negara Bagian. Alih -alih diskon dan rabat, ia menuntut biaya bersih terendah per karyawan.
Dari tiga PBM besar, hanya CVS yang menawar kontrak. Itu menyingkirkan beberapa “PBM transparan” – sebuah tanda, dalam pandangan Wojcik, bahwa CVS setidaknya tidak ingin ditinggalkan karena lebih banyak pelanggan membuang model bisnis PBM saat ini.
Dengan perubahan itu, Wojcik memperkirakan negara akan menghemat hingga $ 70 juta per tahun.
$ 13,40 vs $ 2.500
Mengubah kebijakan manfaat narkoba di perusahaan besar membutuhkan waktu, kata Oshmyansky dari Cost Plus. Kontrak PBM mereka bertahan tiga hingga lima tahun, jadi “Anda harus menangkapnya dalam satu tahun di mana mereka mengevaluasi opsi lain,” katanya. Konsultan Rencana Manfaat PBMS membayar dan broker perusahaan besar mempekerjakan untuk mengarahkan bisnis dengan cara mereka.
“Kami memiliki struktur aneh di mana multiple sclerosis, pasien kanker mensubsidi obat orang lain,” kata Oshmyansky. Alih -alih membuat kumpulan yang menyebarkan biaya untuk semua orang dengan asuransi, ada “beban yang tidak proporsional ditempatkan pada anggota yang paling sakit.”
Cost Plus menghasilkan penghematan terbesar bagi pelanggannya pada sekitar 50 obat generik yang sangat mahal. Poster Child adalah Imatinib, pil kanker generik yang biaya plus dijual seharga $ 13,40 untuk pasokan 30 hari, dibandingkan dengan $ 2.500 yang dijual di apotek. Sebuah studi yang dilakukan oleh Dusetzina dan rekannya menemukan Medicare dapat menghemat $ 662 juta per tahun hanya dengan membeli imatinib dan enam obat kanker generik lainnya dari biaya plus daripada melalui PBM besar.
Ironisnya, sebagian besar obat generik lebih murah di AS daripada di Eropa atau Kanada – begitu murah, pada kenyataannya, sehingga mereka kekurangan karena perusahaan keluar dari bisnis atau berhenti membuat perbaikan yang diperlukan untuk jalur produksi mereka.
Sebagai tanggapan, Cost Plus telah memulai apotek peracikan untuk membuat obat generik umum dan segera berharap untuk memiliki semacam “cadangan pribadi” dari 70 hingga 80 produk yang dapat dilakukan secara singkat jika mereka kekurangan, kata Oshmyansky.
Meskipun perusahaan belum mengatur perjanjian pembelian untuk sebagian besar obat bermerek, Oshmyansky dan Kuba berharap. Pembuat obat, melalui kelompok perdagangan mereka penelitian farmasi dan produsen Amerika, telah melobi dengan sengit untuk mengendalikan PBM dalam dua tahun terakhir.
Pada sidang 24 September di mana Senator Bernie Sanders (I-Vt.) CEO Novo Nordisk Lars Fruergaard Jørgensen dengan harga tinggi untuk diabetes dan obat penurunan berat badan Ozempic dan Wegovy, eksekutif menyatakan dukungan untuk model penetapan harga yang lebih transparan.
“Rata -rata untuk produk kami, kami memberikan 74% dalam potongan harga untuk PBM” untuk setiap $ 1 biaya perusahaan, katanya. Jika, sebaliknya, “Kami hanya membayar PBMS biaya kecil untuk risiko terbatas dan kontribusi yang mereka buat, saya pikir pasien akan jauh lebih baik.”